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메디케어 주요 용어 이해하기

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Original Medicare(오리지널 메디케어) : 메디케어 파트A와 파트B 플랜을 말합니다. 오리지널 메디케어는 연방정부가 관리하는 의료보험으로서, 65세 이상인 분들을 위한 국가차원의 건강보험 프로그램입니다. 오리지널 메디케어 대상은 65세 이상으로 은퇴시기와 관계없이 65세가 되면, 각 지역 소셜시큐리티 오피스에 신청을 해야 합니다. 이때 메디케어 파트A & B를 각각 신청하셔서 메디케어 ID카드를 받게 되면 오리지널 메디케어 자격을 갖게 됩니다.


Medicare Part A(메디케어 파트A) : 병원보험(Hospital Insurance)으로 병원 입원 및 수술에 속한 부분입니다. 병원 또는 전문 간호시설 입원치료(Skilled Nursing Facility), 가정진료(Home Health Care) 및 호스피스 간호(Hospice), Lab 검사, 수술, 입원기간 동안의 수혈 등을 커버 합니다. 


Medicare Part B(메디케어 파트B) : 의료보험(Medical Insurance)으로 닥터 오피스 방문, 병원 서비스, 의사  및 기타 의료 사업자의 서비스, 외래환자 관리, 내구성 있는 의료장비, 가정의료 및 일부 예방 서비스 의사 진료 및 기타 의료서비스와 의료용품에 대한 비용 등을 커버합니다. 그리고 정신과 외래진료, 물리치료, 작업치료, 언어치료, 예방치료를 포함 합니다. 


Medicare Advantage Plan(메디케어 파트 C) : 메디케어 ‘우대보험’ 으로 불리며, 메디케어와 계약을 맺고있는 민간회사가 제공하는 메디케어 건강플랜의 유형을 말합니다. 메디케어 어드밴티지 플랜은 모든 파트 A 및 파트 B 의 혜택을 제공하며, 이 플랜에는 HMO, PPO, PFFS Plans, Special Needs Plans, Medicare Medical Savings Account Plans이 있습니다. 그리고 대부분의 메디케어 어드밴티지 플랜은 파트 D 처방약 보장을 제공합니다.


Medicare Part D(메디케어 파트 D) : 메디케어 수혜자들을 위한 처방약 보험(Medicare prescription drug coverage, PDP)입니다. 파트D는 승인된 일반 보험회사들이 제공하며, 혜택을 받으려면 파트D 보험에 따로 가입하거나 구매해야 합니다. 가입자격은 메디케어 파트A & 파트B 또는 둘 중 하나만 있어도 가입 할수 있습니다. 제 때 가입하지 않으면 늦은 가입에 대한 평생 벌금이 있습니다. 

 

Medigap(메디 갭) : 메디케어 ‘서플리먼트 보험’이라고 불리며, 오리지널 메디케어가 커버해 주지 않는 나머지 20%를 보장해 주는 ‘보충보험’ 입니다. ‘메디갭’ 보험에 가입하기 위해서는 오리지널 메디케어(A&B)가 있어야 합니다. 의사 선택이 자유로운 PPO로서,  미 전역 어디서든 메디케어를 받는 닥터나 병원, 다른 의료기관에서는 동일한 혜택으로 자유롭게 이용 가능하다는 장점이 있습니다. 세계적인 암 전문센터 휴스턴 ‘MD 앤더슨’ 병원의 진료도 100% 커버해 줍니다. 단점은 월 $150 전후 보험료가 있습니다.


Medicare Special Needs Plan (SNP) : 메디케어 특별요구 플랜 (SNP)으로, 메디케어와 메디케이드를 모두 갖고 있거나, 요양원에 거주 또는 특정 만성질환을 앓고 있는 사람들과 같은 특정 그룹의 사람들에게 보다 집중적이고 전문적인 건강 관리를 제공하는 특별한 유형의 메디케어 어드밴티지 플랜(Part C)입니다. 주 정부로 부터 메디케이드 자격을 가진 분들이 65세 메디케어 신청시 가입할수 있는 파트 C 특별 플랜입니다. 메디케어에서 1차로, 메디케이드에서 2차로 병원 비용을 각각 커버해 줍니다. 따라서 의료비용이 거의 발생하지 않습니다.


Medicaid(메디케이드) : 제한된 저소득 및 자원(자산)의 극빈층 사람들의 의료 비용을 지원하는 연방 및 주 정부의 공동 프로그램입니다. 메디케이드 프로그램은 주별로 다르지만, 메디케어와 메디케이드 자격이 둘 다 있는 경우 대부분의 의료 비용이 보장 됩니다. 텍사스 주에서는 Texas Human & Health Services 부서에서 관장하며, www.yourtexasbenefits.com 온라인  신청도 가능합니다. 최근 5년간 개인소득과 재산이 가장 중요한 기준입니다.


Premium(프리미엄) : 메디케어는 공짜가 아닙니다. 각 파트마다 월 보험료가 있습니다. 병원 입원, 의사진료와 검사 그리고 처방약 보험 보장을 위한 메디케어, 보험 회사 또는 건강 관리 플랜에 납부하는 정기적 지불 보험료를 ‘프리미엄’ 이라고 말합니다.


Out-of-pocket costs(본인 부담 비용) : 메디케어나 다른 보험이 적용되지 않기 때문에 스스로 지불해야하는 건강 또는 처방약 비용을 말합니다. 1년간 지불해야 하는 본인부담 연간 최대 분담금을 MOOP(Maximum Out of Pocket)이라고 합니다. 이 금액에 도달하면 이후 발생되는 모든 의료비용은 보험사가 100% 커버해 줍니다. 모든 메디케어 어드밴티지 보험 플랜에는 MOOP가 금액으로 명시되어 있으며, MOOP는 낮을수록 보험자에게 유리합니다.


Deductible(초기 공제액) : 오리지날 메디케어, 처방약 플랜 또는 기타 보험료가 지불되기 전에 건강관리 또는 처방약에 대해 가입자가 직접 지불해야 하는 금액을 말합니다. 디덕터블에 도달하는 시점 이후부터 실제 보험이 적용됩니다. 따라서 디덕터블도 낮을수록 보험자에게 유리합니다.


Copay(보험가입자 부담금) : 의사 방문, 병원 외래 환자 방문 또는 처방약과 같은 비교적 간단한 의료서비스의 비용을 가입자 또는 수혜자가 지불해야 할 금액입니다. 코페이먼트는 일반적으로 백분율이 아닌 정해진 금액으로 표기합니다. (예: 의사 방문시 $10, 전문의 진료시 $30)


Coinsurance(보험가입자 공동 분담금) : 공제액(디덕터블)을 지불 한 후 Maximum-out-of-pocket (연간 최대 분담금액)에 도달할 때 까지 발생하는 의료서비스 비용을 보험가입자와 보험사가 공동으로 분담하는 금액입니다. 공동 분담금은 일반적으로 백분율(%)로 표기합니다. 예를들어 Coinsurance가 수술 비용의 20%라고 한다면, 보험가입자가 수술비용의 20%를 분담하고, 보험사가 80%를 각각 분담하는 것입니다.


Tiers(계층) : 파트 D (처방약 보험) 플랜에 등장하는 주요용어로서, 각 그룹마다 비용이 다른 처방약 그룹을 말합니다. 일반적으로 하위 계층(Tire1, Tire2)의 일반 의약품(Generic)은 상위 계층의 브랜드 의약품(Tire3, Tire4, Tire5)보다 코페이 비용이 적게 듭니다.


Formulary(처방집) : 처방약 플랜 또는 처방약 혜택을 제공하는 메디케어 일반 보험회사들의 처방약 목록. 약물 목록이라고 합니다

 

** 오바마케어/ 메디케어/ 그룹 건강보험에 대한 최신정보와 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T: 832-867-9722)’으로 연락주시면 성심껏 상담 안내해 드리겠습니다. 


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