[정용숙의 건강보험] 처방약을 보험에서 보장(Cover) 안 해주네요! > 컬럼

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보험에 가입했거나. 65세 이상이어서 별도의 약 보험에 가입했다고  해서 모든 약을 다 보장해 주는 것은 아닙니다.  어느때는 보장을 해주었는데, 그 범위에서 빠지는 경우도 있습니다.  새로운 약을 처방 받았는데 보장을 안해주거나, 기존의 먹고 있던 약인데 더 이상 보장을 안해줄 때 어떤  방법들을 있을까요?

 

1. 여러분들의 주치의에게 다른 대체 약(Alternative drug)이 있는지 확인해 보시기 바랍니다.

의사는 약을 처방할 때 비용을 계산할 의무는 없습니다. 또 각 환자들의 보험 약 처방집(Formulary)이 어떻게 되어 있는지 정확히 알 수도 없을 것입니다. 비용에 대한 문제는 환자 자신이  스스로 제기해야 합니다. 만약 여러분의 약 중의 하나가 보장에서 제외되었거나 비싸졌다는 것을 알게 된 경우에는 더 저렴한 복제약(Generic)이나 대체 약(Alternative drug)이 있는지 문의하시기 바랍니다. 또한 약을 저렴하게 구할 수 있는 웹사이트에서 그런 약을 구할 수 있는지 찾아보는 방법도 있습니다. (예: GoodRx, Singlecare. WellRx 등)

 

2. 보험회사에 예외(Exception)를 요청해 보시기 바랍니다.

본인이나 주치의가 저렴한 약을 찾지 못할 때 보험회사에 formulary exception 신청해 보시고 보장을 해달라고 말해 보시기 바랍니다. 물론  이 약이 왜 필요한지에 대한 의사의 자세한 소견 서류가 (Medical necessity) 필요할 수 있습니다.  

일부 플랜에서는 예외를 신청하기 전에 단계적 요법(Step therapy)에 동의를 해야합니다. 이 단계 요법은 플랜의 처방집에 있는 저렴한 약이 효과가 없거나 부작용이 있음을 입증한 다음 여러분이 원하는 단계로 “단계”(Step)이동하는 일종의 사전 승인제도 입니다.  

 

3. 환자를 지원하는 프로그램이나 제조업체의 코페이(Copay) 프로그램을 살펴보시기 바랍니다.

특별히 비싼 약, 브랜드 네임 약 등은 보험에서 보장하지 않는 경우가 많습니다. 이런 프로그램들은 약값을 줄이는데 많은 도움을 줄 수 있습니다. 주로 환자지원프로그램은 보험이 없는 분들을 돕고, 제조업체의 코페이 프로그램은 보험이 있는 분들을   지원합니다.  일반적으로 이러한 프로그램은 약품제조업체의 웹사이트에서 찾을 수 있습니다.   

 

4. 보험 등록 기간에 여러분들의 건강 보험 플랜을 다시 한번 생각해 보시기 바랍니다.

여러분들의 처방약이 더이상 보장받지 못한다면,  혹시 다른 플랜에서는  그 약을 보장해 주는 플랜이 있는지 찾아 보시기 바랍니다. 만약 여러분들이 오리지널 메디케어나 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입을 하셨다면 메디케어 플랜찾기라는 방법을 사용하여 필요한 약을 어느 플랜에서 보장해주는지 찾아볼 수도 있습니다.

 

                   

 

약 플랜이나, 약의 단계(Tier) 또는 약값은  해마다  변동이 되기도 합니다.   특별한 약을 복용중이거나, 많은 약을 먹고 계신 분들은 매해 등록기간마다 약 플랜에 관해서 관심을 가지고 현재 먹고 있는 약이 어떤 변화가 있는지  확인해 보시기 바랍니다.